Dor Crônica e Autismo

A dor é uma experiência subjetiva à qual apenas o indivíduo que a sofre tem acesso. Embora se entenda que a dor é o resultado da estimulação neuronal, quando se pensa na avaliação da dor, não se pensa em realizar um exame neurológico. Em vez disso, a dor é geralmente avaliada por sua expressão, ou seja, queixas de desconforto, expressão facial de caretas e relato verbal de que algo dói. Para pacientes que têm dificuldade de comunicação, avaliar a dor torna-se uma tarefa complicada. É preciso dissipar-se o mito de que pessoas autistas tem uma maior tolerância à dor. Na verdade, a sensibilidade e tolerância à dor não estão comprometidas no autismo, contudo a expressão da dor, sendo de valor social, essa sim pode estar comprometida.

O transtorno do espectro do autismo (TEA) é uma condição do neurodesenvolvimento que afeta 1 em cada 36 crianças nos EUA (Center for Disease Control, 2024). Suas principais características envolvem três áreas principais, uma das quais são os déficits de socialização e comunicação. Para aqueles no espectro, ambos os aspectos da comunicação, receptivo e expressivo, podem representar desafios. Uma pessoa com TEA pode ser vocal e bastante fluente no uso da linguagem, mas pode não conseguir expressar as nuances de suas emoções ou entender a linguagem simbólica ou metafórica, ou entender conceitos abstratos como beleza, juventude, empatia, etc. Isso pode prejudicar sua compreensão da dor. Os desafios na compreensão das normas sociais também têm um impacto na maneira como expressam dor - eles podem não gritar tão alto quanto uma pessoa típica ou fazer caretas quando estão com dor. Isso pode levar a um atraso na percepção de que um indivíduo autista está com dor e, com isso, atraso no tratamento.

Quando a dor é aguda, os indivíduos neurotípicos demonstram que estão com dor gritando, fazendo caretas, tensionando certas áreas do corpo ou dizendo "Estou com dor" ou "Dói". Um indivíduo na extremidade mais comprometida do espectro pode demonstrar que está com dor aguda por meio da exibição de comportamentos desafiadores (Celia, Freysteinson & Frye, 2016) ou qualquer comportamento que esteja fora dos seus habituais. O problema no tratamento da dor crônica em pessoas no espectro é justamente o fato de ser crônica, então os comportamentos que podem indicar dor em um episódio agudo agora se tornam frequentes, usuais e não mais fora do comum. Esses comportamentos agora se tornam parte do repertório do indivíduo e são vistos como algo que eles fazem com frequência, não como um sinal de dor. Os profissionais de saúde veem o problema como puramente "comportamental" e tendem a tratá-lo com medicamentos psicotrópicos que não resolvem a dor e podem até agravá-la, pois os psicotrópicos geralmente têm efeitos colaterais relacionados aos sintomas gastrointestinais (por exemplo, constipação, diarreia). Cerca de 23 a 70% das pessoas no espectro apresentam problemas gastrointestinais, como intolerância ou sensibilidade alimentar, inchaço / gases, constipação ou diarreia (Chaidez, Hansen e Hertz-Picciotto, 2014) e a exposição a medicamentos psicotrópicos pode agravar esses problemas.

Como as mudanças de comportamento são o melhor indicador de dor em pessoas autistas, talvez algumas ferramentas de avaliação comportamental possam ser úteis. A Escala de Avaliação da Motivação (MAS; Durand & Crimmings, 1988) é um questionário de 16 itens projetado para avaliar as variáveis que mantêm um comportamento, ou seja, sua função comportamental. Os analistas do comportamento entendem o comportamento operante como um meio para um fim; este é o fim (função) é o que mantém a probabilidade de esse comportamento ocorrer. Existem quatro funções comportamentais: atenção, quando o comportamento resulta em uma interação com alguém; esquiva, quando o comportamento resulta na remoção de uma demanda; tangível, quando o comportamento resulta em acesso a um item ou atividade específica; e, sensorial, quando o próprio comportamento resulta em estimulação sensorial prazerosa ou diminui os estímulos aversivos. Comportamentos desafiadores que são o resultado da dor se enquadrariam na função sensorial.

De acordo com a Teoria do Controle de Portão é possível diminuir a intensidade da dor em uma parte do corpo aplicando pressão em outra. Segue-se que alguns dos comportamentos autolesivos exibidos por crianças no espectro podem ser uma tentativa de diminuir a intensidade da dor em outra área do corpo. É possível detectar a função sensorial desse comportamento usando o MAS. Por ter boa confiabilidade teste-reteste, o MAS pode capturar comportamentos associados à dor crônica. Sua validade preditiva também é boa, o que o torna uma maneira simples de detectar comportamentos desafiadores mantidos pela função sensorial. É simples e não demora muito para ser aplicado, por isso seria viável ser usado em ambientes de atenção primária.

Encorajamos os analistas do comportamento a colaboração com a equipe médica a fim de considerar o uso do MAS em ambientes de atenção primária como forma de detectar comportamentos associados à dor. Uma vez que o comportamento tenha sido identificado como uma expressão de dor, é possível ensinar o paciente a apontar para a área onde dói. Também é possível ensinar os cuidadores a identificar quais são as possíveis áreas em que dói e ensiná-los a rastrear a frequência, duração e intensidade desses comportamentos para que a melhora possa ser monitorada.

Referências
Celia, T., Freysteinson, W., Frye, R. (2016). Concurrent Medical Conditions in Autism Spectrum Disorders. Pediatric Nursing, 42(5), 230-234.
Center for Disease Control and Prevention (2024.) Autism Spectrum Disorder (ASD): Data and Statistics. Retrieved from: https://www.cdc.gov/autism/dat...
Chaidez, V., Hansen, R. L. and Hertz-Picciotto, I. (2014). Gastrointestinal problems in children with autism, developmental delays or typical development. Journal of Autism and Developmental Disorders, 44(5), 1117–1127. doi:10.1007/s10803-013-1973-x
Durand, V. M., Crimmings, D. B. (1988). Identifying the variables maintaining self-injurious behavior. Journal of Autism and Developmental Disorders18(1):99-117.